TIPOS DE ASEGURAMIENTO

ASEGURAMIENTO

Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de población que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a través de una afiliación, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el Estado  por medio de un subsidio. A estas dos formas  de afiliación, se les denominan como los Regímenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación  se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas:

El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12,5% del valor del salario base, siendo el limite menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.

Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8,5%) y el trabajador aportara  1/3 parte (4%).

Los trabajadores independientes, pagaran el total de la cotización (12,5%).

Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.

Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen  Contributivo  en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

TIPO DE AFILIADOS

1. AFILIADOS COTIZANTES

Población con un vínculo laboral por CONTRATO DE TRABAJO:	Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.
Población con un vínculo laboral como EMPLEADOS OFICIALES:	Empleados públicos y  trabajadores oficiales.
Población PENSIONADA:	Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios.
Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un empleador:	Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguale  o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS:	ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y pensionados.

2. AFILIADOS BENEFICIARIOS

Grupo familiar del afiliado cotizante: Está constituido por:

El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años.

Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante.

Los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado.

Los hijos entre 18  y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado.

Los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente.

A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén pensionados.

BENEFICIOS

Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:

1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, el cual contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a los usuarios, es sus fases de “educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad.

2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional.

3. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.

COSTOS

Dentro del Régimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: Aplicadas  a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto  regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.

2. COPAGOS: Aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.

Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:

BASE DE COTIZACIÓN	CUOTA MODERADORA	COPAGO EVENTO	COPAGO ANUAL
Menos de 2 S.M.M.L.V.	10% de 1 S.M.D.L.V.	10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.	Máximo 1/2  S.M.M.L.V.
De 2 a 5 S.M.M.L.V.	40% de 1 S.M.D.L.V.	15% hasta 1 S.M.M.L.V.	Máximo 2 S.M.M.L.V.
Más de 5 S.M.M.L.V.	105% DE 1 S.M.D.L.V.	20% hasta  1 S.M.M.L.V.	Máximo 4 S.M.M.L.V.

Servicios de salud que se les cobra CUOTA MODERADORA:

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR CUOTA MODERADORA	NO SE COBRA CUOTA MODERADORA
1.    CONSULTA EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA, ODONTOLOGICA. 2.    CONSULTA EXTERNA POR MEDICO ESPECIALISTA 3.    FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS 4.    EXAMENES DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico, imagenología. 5.    ATENCIÓN DE URGENCIAS:  solo cuando la utilización de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la persona  o requieran la protección inmediata de servicios de salud.	No habrá lugar para el cobro de estas cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.
	En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atención inicial de urgencias

Servicios de salud que se les cobra COPAGOS:

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR COPAGOS	NO SE COBRA COPAGOS
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS	1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PROMOCIÓN
	2. PROGRAMAS DE CONTROL  EN ATENCION MATERNO INFANTIL
	3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
	4. ENFERMEDADES  CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO
	5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
	6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

REGIMEN SUBSIDIADO

El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud,  cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada municipio, de los recursos de la transformación del subsidio a la oferta  (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en departamentos y municipios, los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio, los recursos que reciban los departamentos y  municipios por concepto de impuesto a al renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana, de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que:

1. Se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN).

2. Su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.

3. No está afiliada al Régimen Contributivo.

4. En condiciones de indigencia debidamente certificada o población indígena.

El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Población Indígena y Población AREA URBANA.

Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:

1. Mujeres en estado Embarazo y Niños menores de cinco (5) años.

2. Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales.

3. Población de la tercera edad.

4. Mujeres cabeza de familia.

5. Demás población pobre y vulnerable.

Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, Los indigentes y los artistas, autores y compositores.

Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a recibir los siguientes servicios:

1. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción y educación.

2. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica.

3. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo.

4. Transporte de pacientes.

5. Medicamentos y ayudas diagnósticas.

En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESEs y entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad de vinculados, con cargo al subsidio contratado de forma directa con éstas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de las mismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).

POBLACION SIN SEGURO

Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO  descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).

Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder ante los prestadores de servicios por el costo TOTAL de los mismos. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere un servicio particular.

Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tienen capacidad para cotizar al sistema manteniendo un aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al régimen contributivo o al régimen subsidiado.

La población vinculada al sistema  pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así:

NIVEL SISBEN	CUOTA DE RECUPERACION SOBRE LO FACTURADO	VALOR MAXIMO A PAGAR POR UN MISMO EVENTO
SISBEN 1	5%	1 SMMLV
SISBEN 2	10%	2 SMMLV
SISBEN 3	HASTA EL 30 %	3 SMMLV

Es ilegal cobrar a un usuario vinculado un valor por encima de lo estipulado por la ley según el nivel del SISBEN.

En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, pudiendo ser un valor menos según capacidad de pago del usuario y de negocios de la IPS. No obstante, se entiende que el valor mínimo será el del 10% que paga un usuario con el nivel SISBEN inferior (2).

GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBE PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN

TIPO DE POBLACIÓN  VINCULADA: NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES DE POBREZA	TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100%  CONTRA SUBSIDIO A LA OFERTA
1.    POBLACIÓN INDIGENA	Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tenga registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección territorial de Seguridad Social en salud. Estos servicios incluyen  tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como de recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de ofertar. La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.
1.    POBLACION INDIGENTE
3.POBLACION DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO
4. POBLACIÓN DE MUJERES EN EMBARAZO	Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON  LA  GESTACIÓN:  lo cual incluye programas de prevención y promoción  propios del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el embarazo, la atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual deduce, la práctica de CESAREA como respuesta a una complicación del embarazo o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico especifico). Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra cuota de recuperación de acuerdo al nivel del SISBEN.
5. TODA LA POBLACIÓN  USUARIA  DE PROGRMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD	Se prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y promoción  a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos servicios que  la IPS  tenga disponibles.

PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIAS

Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepago, y que requiere vinculación previa a este Plan. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en hotelería y tecnología y, también, en accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS  o por las entidades de medicina prepagada mediante pólizas de salud y son  financiadas exclusivamente por el usuario; son de carácter voluntario, pero el usuario tiene que estar previamente afiliados.

MEDICINA PREPAGADA

El sistema de medicina prepagada en Colombia nació en 1973. A comienzos de los años 90, el 80% de los colombianos aún no estaba cubierto en salud y solo un 5% podía pagar pólizas o prepagos. Con la ley 100 de 1993, el gobierno reformó el sistema de salud en Colombia para ampliar la cobertura. Este sistema reglamentó 2 modalidades de atención en salud. La primera es de carácter obligatorio y es lo que se llama POS (Plan Obligatorio de Salud) que es el servicio que prestan todas las EPS, tanto públicas como privadas, y la segunda modalidad es la de los planes voluntarios de salud, el de las empresas de medicina prepagada, las pólizas de hospitalización y cirugía y los planes de atención complementaria.

Bibliografía:

• Ley 100, diciembre 23 de 1993.
• Normatividad vigente relacionada con sistema de aseguramiento en salud en Colombia.
• Modelo de aseguramiento de salud en Colombia, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, 2008.
• Modelos de Aseguramiento en Salud en Colombia, Pablo Matallana, 2012.

María del Pilar Hurtado M.

Odontóloga Universidad CES

Gerencia en Seguridad Social

Docente Auxiliar en Salud Oral CEDECO