ASEGURAMIENTO
Los usuarios ASEGURADOS
al Sistema, corresponden a los grupos de población que tienen un SEGURO DE
SALUD, y al que accedieron a través de una afiliación, realizada por el propio
usuario como contribuyente o por el Estado
por medio de un subsidio. A estas dos formas de afiliación, se les denominan como los
Regímenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.
TIPOS DE ASEGURAMIENTO
REGIMEN CONTRIBUTIVO
El régimen contributivo es un
conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al
Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización,
individual y familiar o un aporte económico previo financiado directamente por
el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
El régimen contributivo se
financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los
ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales
y según las siguientes normas:
El valor de la prima de aseguramiento
es igual al 12,5% del valor del salario base, siendo el limite menor de un
salario mínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.
Corresponde al empleador el
pago de las 2/3 partes (8,5%) y el trabajador aportara 1/3 parte (4%).
Los trabajadores
independientes, pagaran el total de la cotización (12,5%).
Las personas aseguradas al
régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de
salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad
o por licencia de maternidad.
Las Entidades Promotoras de
Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el
Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen
Contributivo en condiciones de
calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el
Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago
Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
1. AFILIADOS COTIZANTES
Población
con un vínculo laboral por CONTRATO DE TRABAJO:
|
Todas
las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas
mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas,
incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y
organismos internacionales.
|
Población
con un vínculo laboral como EMPLEADOS OFICIALES:
|
Empleados
públicos y trabajadores oficiales.
|
Población
PENSIONADA:
|
Los
pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos,
tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución
pensional o pensión de sobrevivientes deberá
afiliarse
la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios.
|
Población
laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un
empleador:
|
Los
trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas
y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos
ingresos mensuales sean iguale o
superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
|
Población
cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades
autoexcluidas del SGSSS:
|
ECOPETROL,
FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las
características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo
o servidor público y pensionados.
|
2. AFILIADOS BENEFICIARIOS
Grupo familiar del
afiliado cotizante: Está constituido por:
El cónyuge y en su
ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión
sea superior a dos años.
|
Los hijos menores de 18
años que dependan económicamente del afiliado cotizante.
|
Los hijos de cualquier
edad con incapacidad permanente y dependan económicamente
del afiliado.
|
Los hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de
tiempo completo y dependan
económicamente del
afiliado.
|
Los hijos del cónyuge o
compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18
años o con discapacidad
permanente.
|
A falta de cónyuge,
compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado
que dependan
económicamente de estos y que no estén pensionados.
|
BENEFICIOS
Los afiliados al régimen
contributivo tienen derecho a:
1. La prestación de servicios
de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, el cual contiene un
conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a los
usuarios, es sus fases de “educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
incluido en suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y
en los diferentes niveles de complejidad.
2. El subsidio en dinero en
caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados
por cualquier causa de origen no profesional.
3. El subsidio en dinero en
caso de licencia por maternidad.
COSTOS
Dentro del
Régimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el
pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: Aplicadas a
los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por
objeto regular el uso del servicio de
salud y estimular su buen uso.
2. COPAGOS: Aplicados
únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago
que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos
tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.
Por lo anterior, la totalidad
de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la
Aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo
en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.
El valor de las cuotas
moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados
cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente
esquema:
BASE
DE COTIZACIÓN
|
CUOTA
MODERADORA
|
COPAGO
EVENTO
|
COPAGO
ANUAL
|
Menos
de 2 S.M.M.L.V.
|
10%
de 1 S.M.D.L.V.
|
10%
hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.
|
Máximo
1/2 S.M.M.L.V.
|
De
2 a 5 S.M.M.L.V.
|
40%
de 1 S.M.D.L.V.
|
15%
hasta 1 S.M.M.L.V.
|
Máximo
2 S.M.M.L.V.
|
Más
de 5 S.M.M.L.V.
|
105%
DE 1 S.M.D.L.V.
|
20%
hasta 1 S.M.M.L.V.
|
Máximo
4 S.M.M.L.V.
|
Servicios de salud que se les
cobra CUOTA MODERADORA:
SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR
CUOTA MODERADORA
|
NO SE COBRA CUOTA MODERADORA
|
1. CONSULTA
EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA, ODONTOLOGICA.
2. CONSULTA
EXTERNA POR MEDICO ESPECIALISTA
3. FORMULAS
DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS
4. EXAMENES
DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el
MD tratante): Laboratorio clínico, imagenología.
5. ATENCIÓN
DE URGENCIAS: solo cuando la
utilización de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la
persona o requieran la protección
inmediata de servicios de salud.
|
No
habrá lugar para el cobro de estas cuando los usuarios con patologías
especificas asisten de modo regular a programas de atención integral que
organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.
|
En
ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar
servicios de atención inicial de urgencias
|
Servicios de salud que se les
cobra COPAGOS:
SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR
COPAGOS
|
NO SE COBRA COPAGOS
|
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS
|
1.
SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PROMOCIÓN
|
2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCION MATERNO INFANTIL
|
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
|
4. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO
|
5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
|
6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS
MODERADORAS
|
REGIMEN SUBSIDIADO
El régimen subsidiado es el
conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema
general de seguridad social en salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.
La financiación de éste
régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son del 15% de los
Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud
en cada municipio, de los recursos de la transformación del subsidio a la
oferta (situado fiscal y rentas cedidas)
asignados para la prestación de servicios en departamentos y municipios, los
recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y
municipios destinen para el subsidio, los recursos que reciban los
departamentos y municipios por concepto
de impuesto a al renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y
Cusiana, de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA).
Un usuario asegurado en el
régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que:
1. Se encuentra en condiciones
de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2
del SISBEN).
2. Su nivel de ingresos no le
permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un
Asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
3. No está afiliada al Régimen
Contributivo.
4. En condiciones de indigencia
debidamente certificada o población indígena.
El orden de prioridades para
seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Población
Indígena y Población AREA URBANA.
Luego de identificar los
anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:
1. Mujeres en estado Embarazo y
Niños menores de cinco (5) años.
2. Población con limitaciones
físicas, psíquicas y sensoriales.
3. Población de la tercera edad.
4. Mujeres cabeza de familia.
5. Demás población pobre y
vulnerable.
Se consideran poblaciones
especiales: La población infantil abandonada, Los indigentes y los artistas,
autores y compositores.
Quién es asegurado en el
régimen subsidiado, tiene derecho a recibir los siguientes servicios:
1. Atención Básica del primer nivel,
acciones de promoción y educación.
2. Acciones de prevención de la
enfermedad y protección específica.
3. Acciones de recuperación de
la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor
complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto
costo.
4. Transporte de pacientes.
5. Medicamentos y ayudas
diagnósticas.
En el caso que un usuario
afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté
contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido
por las IPS públicas, ESEs y entidades privadas que contraten con el Estado, en
calidad de vinculados, con cargo al subsidio contratado de forma directa con
éstas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de las
mismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de pago que deberán
realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (se comportaran como
VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).
POBLACION SIN SEGURO
Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al
Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE
SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador,
etc.).
Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en
capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder ante los prestadores
de servicios por el costo TOTAL de los mismos. Pueden ser evasores de la
afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo o simplemente
población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere un servicio
particular.
Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en
condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tienen capacidad para cotizar
al sistema manteniendo un aporte sostenido, son considerados como participantes
VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o
privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de
SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al régimen contributivo o al régimen
subsidiado.
La población vinculada al
sistema pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN,
así:
NIVEL SISBEN
|
CUOTA DE RECUPERACION SOBRE LO FACTURADO
|
VALOR MAXIMO A PAGAR POR UN MISMO EVENTO
|
SISBEN 1
|
5%
|
1 SMMLV
|
SISBEN 2
|
10%
|
2 SMMLV
|
SISBEN 3
|
HASTA EL 30 %
|
3 SMMLV
|
Es ilegal cobrar a un usuario
vinculado un valor por encima de lo estipulado por la ley según el nivel del SISBEN.
En el caso del SISBEN nivel 3,
se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, pudiendo ser un valor menos
según capacidad de pago del usuario y de negocios de la IPS. No obstante, se
entiende que el valor mínimo será el del 10% que paga un usuario con el nivel SISBEN
inferior (2).
GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA
QUE NO DEBE PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN
TIPO
DE POBLACIÓN VINCULADA:
NO
AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES DE POBREZA
|
TIPO
DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN
100% CONTRA SUBSIDIO A LA OFERTA
|
1. POBLACIÓN
INDIGENA
|
Se
les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tenga registrados
en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección
territorial de Seguridad Social en salud.
Estos
servicios incluyen tanto PREVENCIÓN Y
PROMOCIÓN, como de recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté
en capacidad de ofertar.
La
IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad
cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.
|
1. POBLACION
INDIGENTE
|
3.POBLACION
DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO
|
4.
POBLACIÓN DE MUJERES EN EMBARAZO
|
Se
les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA
GESTACIÓN: lo cual incluye
programas de prevención y promoción
propios del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el
embarazo, la atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual
deduce, la práctica de CESAREA como respuesta a una complicación del embarazo
o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico
especifico).
Por
los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra
cuota de recuperación de acuerdo al nivel del SISBEN.
|
5.
TODA LA POBLACIÓN USUARIA DE PROGRMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
|
Se
prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y
promoción a los diferentes grupos de
riesgo, sobre la base de aquellos servicios que la IPS
tenga disponibles.
|
PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIAS
Son planes alternativos
al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma
prepago, y que requiere vinculación previa a este Plan. Brindan actividades,
procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud
(POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS,
principalmente en hotelería y tecnología y, también, en accesibilidad y
oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS o por las entidades de medicina prepagada
mediante pólizas de salud y son
financiadas exclusivamente por el usuario; son de carácter voluntario,
pero el usuario tiene que estar previamente afiliados.
MEDICINA
PREPAGADA
El sistema de medicina prepagada en Colombia nació en
1973. A comienzos de los años 90, el 80% de los colombianos aún no estaba
cubierto en salud y solo un 5% podía pagar pólizas o prepagos. Con la ley 100
de 1993, el gobierno reformó el sistema de salud en Colombia para ampliar la
cobertura. Este sistema reglamentó 2 modalidades de atención en salud. La
primera es de carácter obligatorio y es lo que se llama POS (Plan Obligatorio
de Salud) que es el servicio que prestan todas las EPS, tanto públicas como
privadas, y la segunda modalidad es la de los planes voluntarios de salud, el
de las empresas de medicina prepagada, las pólizas de hospitalización y cirugía
y los planes de atención complementaria.
Bibliografía:
- Ley 100, diciembre
23 de 1993.
- Normatividad vigente
relacionada con sistema de aseguramiento en salud en Colombia.
- Modelo de
aseguramiento de salud en Colombia, Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral, 2008.
- Modelos de
Aseguramiento en Salud en Colombia, Pablo Matallana, 2012.
María del
Pilar Hurtado M.
Odontóloga
Universidad CES
Gerencia en
Seguridad Social
Docente
Auxiliar en Salud Oral CEDECO
